Hasta hace poco tiempo, las personas vinculadas con las instituciones de salud
eran incapaces de comprender de manera cabal la relación entre los antropólogos
y las perspectivas antropológicas - incluyendo el uso de métodos
cualitativos- y la salud pública; tampoco entendían por qué
algunos antropólogos eran incluso empleados de tales instituciones.

La investigación cualitativa realizada por antropólogos y otros
profesionales se consideraba "blanda" y no como una verdadera "ciencia".
Los resultados podían ser interesantes -- "historias" fascinantes-
pero no representaban la "realidad". No obstante, el patólogo
alemán Virchow argumentaba hace ya más de un siglo que la medicina,
y no sólo la salud pública, es básicamente una ciencia
social, y que a menos que se asuma una perspectiva antropológica, los
problemas de salud pública no se comprenden ni se encuentran soluciones
viables para ellos.

En 1955 se publicó el libro Health, culture and community (Salud, cultura
y comunidad), editado por el antropólogo Benjamin Paul mientras asistía
a la Escuela de Salud Pública de Harvard; décadas antes otros
antropólogos ya habían contribuido de modo significativo a la
salud pública. Sin embargo, sólo a mediados de los ochenta se
reconoció la relevancia de la antropología y del uso de aproximaciones
cualitativas a los problemas de salud pública.

El advenimiento del SIDA influyó en esa aceptación. De pronto
se reconoció que no sólo el comportamiento era importante para
la salud pública, sino también la sexualidad y las prácticas
sexuales, ambas fuertemente influidas por la cultura y los factores socioeconómicos;
asimismo, se observó que dado lo delicado del tema la investigación
sobre las prácticas sexuales debía realizarse con metodologías
diferentes a las cuantitativas, utilizadas para las encuestas de salud pública.
Se requería de estrategias para construir una relación con las
poblaciones "objetivo"; la preocupación por la confidencialidad
se volvió esencial, y se reconoció súbitamente la importancia
de comprender el comportamiento desde el punto de vista de los actores involucrados.
Al mismo tiempo, se hicieron patentes las limitaciones de las llamadas encuestas
CAP (de Conocimientos, Actitudes y Prácticas). En muchos casos, y en
relación con el SIDA y con otros temas, estas encuestas simplemente no
reflejaban la realidad -no eran válidas.

Hoy en día es obvio que la antropología no es sólo relevante
para aumentar nuestra comprensión del SIDA y para orientar nuestras medidas
de intervención contra este mal. La antropología es esencial,
asimismo, para abordar otras enfermedades - como lo demuestra el Programa de
Investigación en Enfermedades Tropicales (IET) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que apoya y promueve la investigación antropológica
y en otras ciencias sociales para el estudio de las seis enfermedades tropicales
principales.

No es que los métodos cuantitativos carezcan de mérito; sin embargo,
al tratar de comprender una comunidad y sus necesidades de salud, las obvias
y las más ocultas, se requiere de métodos cualitativos sensibles,
en especial si el problema involucra cuestiones que no se manifiestan fácilmente.
Si se necesita reunir una muestra mayor y alcanzar una representatividad más
amplia, deben utilizarse en forma combinada --complementando y templándose-
metodologías cuantitativas y métodos antropológicos cualitativos.

En 1986, el doctor Ramalingaswami, quien por entonces encabezaba el Comité
sobre Investigación Médica de la OMS, escribió un artículo
intitulado "El arte de lo posible", en el cual sugería de nuevo
lo que Virchow y otros habían propuesto antes que él: la mejor
manera de avanzar no es necesariamente, inventar o descubrir nuevos conocimientos
- aunque ello pueda ser importante, por ejemplo, el descubrimiento de una vacuna
contra el SIDA-, sino combinar el conocimiento médico y de salud pública
disponible con el de las ciencias sociales.

No existe un método de investigación único para enfrentar
todas las situaciones, o para resolver todos los problemas. Diferentes problemas
requieren de estrategias distintas. Además, la mala salud y los problemas
de salud pública se originan en una combinación de factores (la
denominada "red de causalidad") - como consecuencia de la interrelación
de elementos socioculturales, biológicos y del ambiente físico,
los cuales se combinan para producir patrones epidemiológicos, y conductas
preventivas y curativas. Por ello, la combinación de diferentes aproximaciones
tiene mayor capacidad para revelar distintos aspectos de un mismo problema.
De este modo, un estudio interdisciplinario que utilice una combinación
de métodos puede ser el procedimiento más provechoso para alcanzar
un conocimiento integral. Una orientación "multi-metodológica",
cualitativa y cuantitativa, también es importante para asegurar la validez
así como la replicabilidad (y la generalización) de los resultados.

Aparte de la cuestión de la validez - que depende mayormente de cómo
se plantean las preguntas, de quién las hace, dónde y después
de qué esfuerzos de comprensión- debe señalarse que el
epidemiólogo, ¡sólo obtiene respuestas para las preguntas
que formula! Ello parece obvio y no demasiado problemático.

Naturalmente, existen buenas razones para explicar por qué se formulan
ciertas preguntas y no otras. Con todo, las preguntas que se plantean, en especial
desde la comodidad - y el aislamiento- de un estudio, no necesariamente conducen
a la comprensión del problema; no necesariamente son las preguntas más
importantes. Por ejemplo, si se utilizan connotaciones específicas de
"diarrea" y se cuestiona al respecto, los entrevistados pueden referirse
en sus respuestas a un solo tipo de diarrea. Así, los resultados serán
engañosos, pues el investigador puede creer que las contestaciones se
refieren a todos los tipos de diarrea, mientras que los entrevistados están
hablando sólo de una pequeña proporción de tal padecimiento.

Si en verdad queremos comprender cabalmente las necesidades de salud de los
individuos dentro del contexto más amplio de sus vidas, y de otros problemas
que ellos encaran - que por cierto, pueden constituir cuestiones más
apremiantes que las llamadas necesidades específicas de "salud"-,
entonces se requiere de una aproximación integradora y de una flexibilidad
que nos permita suponer que no conocemos todas las preguntas pertinentes antes
de conocer al paciente o a la comunidad. Se requiere de una mente abierta, una
actitud receptiva ante factores en apariencia desvinculados pero que, de hecho,
pueden ser muy significativos para la salud. Algunos de los métodos antropológicos
cualitativos que pueden aplicarse en forma adecuada para tales propósitos
incluyen la observación participativa, la entrevista en profundidad a
informantes clave, el uso de cuestionarios abiertos y de guías de entrevista,
y las discusiones de grupos focales, por mencionar algunos de los más
comunes. Los capítulos de este libro ofrecen ejemplos de cómo
estos métodos se han utilizado para lograr mejores resultados en el área
de la salud pública.

Al tratar de comprender el contexto sociocultural en el que las personas tienen
que vivir/viven sus vidas cotidianamente, en el que ocurren los problemas de
salud, el ambiente que marca estos problemas y donde incluso éstos se
generan, los antropólogos están no sólo -ni básicamente-
interesados en recibir respuestas a preguntas que han preconcebido, sino en
encontrar las preguntas más adecuadas. En otras palabras, ellos desean
descubrir las preguntas más significativas que ciertamente puedan llevarlos
a comprender el problema que les preocupa, trátese de la mejor manera
de reducir la incidencia de diarrea, de bilharzia o del SIDA. Es mediante la
exploración cualitativa en profundidad, y la comprensión del contexto,
como se pueden obtener los elementos para formular mejor esas preguntas. El
ambiente sociocultural es muy importante; hasta un microbiólogo como
Rene Dubos señaló que una enfermedad y su resultado se ven más
afectados por el estilo de vida de una persona que por la presencia o virulencia,
de agentes etiológicos específicos.

Los métodos cualitativos son meticulosos; son útiles para generar
hipótesis y para descubrir las preguntas más importantes a incluir
en las encuestas de muestras aleatorias.

Con las estrategias cualitativas es posible descubrir por qué las cosas
son del modo que son, y el significado que tienen para los individuos involucrados.
Así, al tiempo que permiten formular preguntas a incluir en cuestionarios
amplios, los métodos cualitativos también sirven para revelar
las razones y los significados de las respuestas que se obtienen con estos cuestionarios.

En otras palabras, los métodos cualitativos pueden emplearse en forma
productiva antes y después de aplicar instrumentos cuantitativos. De
ahí que la fuerza de los métodos cualitativos sea en términos
de validez.

Los métodos cualitativos no pretenden ofrecer resultados generalizables;
otros métodos pueden hacer eso. Pero son particularmente efectivos para
que los investigadores comprendan un problema o una situación especial
"desde dentro", tal como lo perciben quienes están involucrados
en él. Es mediante la combinación de los resultados derivados
de este tipo de perspectiva cualitativa con los resultados de métodos
cuantitativos, que puede lograrse una visión más precisa de los
problemas de salud pública, en términos de profundidad y amplitud,
para desarrollar intervenciones factibles.